L'aménorrhée

L'aménorrhée est l’absence de menstruations chez une femme en âge de procréer. Le mot aménorrhée provient du grec a pour privation, mên pour mois et rhein pour couler.

De 2 % à 5 % des femmes seraient touchées par l’aménorrhée. Il s’agit d’un symptôme dont il est important de connaître la cause. L’absence de règles est tout à fait naturelle lorsque, par exemple, la femme est enceinte, allaite ou approche de la ménopause. Mais en dehors de ces situations, elle peut être un signe révélateur d’un stress chronique ou encore d’un problème de santé comme l’anorexie ou d’un trouble de la glande thyroïde.

Types

• Aménorrhée primaire : lorsqu’à l’âge de 16 ans, les règles n’ont pas encore été déclenchées. Les caractères sexuels secondaires (développement de la poitrine, de la pilosité au pubis et aux aisselles et répartition des tissus adipeux aux hanches, aux fesses et aux cuisses) peuvent néanmoins être présents.
• Aménorrhée secondaire :lorsqu’une femme a déjà été menstruée et cesse de l’être pour une raison ou une autre, sur une période équivalant à au moins 3 intervalles de cycles menstruels antérieurs ou 6 mois sans menstruations.

Quand consulter?

Bien souvent, le fait de ne pas savoir pourquoi on souffre d’aménorrhée est préoccupant. Les personnes suivantes devraient consulter un médecin :
- les femmes ayant une aménorrhée primaire ou secondaire;
- en cas d’aménorrhée post-contraceptive, une évaluation médicale est nécessaire si l’aménorrhée persiste plus de 6 mois chez les femmes ayant été sous pilule contraceptive, ayant porté un stérilet hormonal Mirena®, ou plus de 12 mois après la dernière injection de Dépo-Provera®.

Important. Les femmes sexuellement actives qui ne prennent pas de contraceptif hormonal devraient passer un test de grossesse si leurs règles tardent depuis plus de 8 jours, même lorsqu’elles sont certaines de ne pas être enceintes. Notez que les saignements qui se produisent sous contraceptif hormonal (en particulier les fausses règles générées par la pilule anticonceptionnelle) ne sont pas une preuve d’absence de grossesse.

Diagnostic

Dans la plupart des cas, l'examen clinique, un test de grossesse et parfois une échographie des organes sexuels suffisent à orienter le diagnostic.

Une radiographie du poignet (pour évaluer le développement pubertaire), les dosages hormonaux ou la recherche du sexe chromosomique sont réalisés dans de rares cas d’aménorrhée primaire.

Causes

Les causes d’aménorrhée sont nombreuses. Voici les plus fréquentes par ordre décroissant.

• La grossesse. Cause la plus fréquente d'aménorrhée secondaire, elle doit être la première suspectée chez une femme sexuellement active. Étonnamment, il arrive souvent que cette cause soit écartée sans vérification préalable, ce qui n'est pas sans risque. Certains traitements indiqués pour traiter l'aménorrhée sont contre-indiqués en cas de grossesse. Et avec les tests accessibles dans le commerce, le diagnostic est simple.
• Un retard de puberté sans gravité. C'est la cause la plus fréquente d'aménorrhée primaire. L’âge de la puberté se situe normalement entre 11 ans et 13 ans, mais peut varier beaucoup en fonction de l'origine ethnique, de la localisation géographique, de l'alimentation, et de l'état de santé.
  
  Dans les pays développés, un retard de puberté est fréquent chez les jeunes femmes qui sont très minces ou athlétiques. Il semblerait que ces jeunes femmes n’aient pas suffisamment de masse adipeuse pour permettre la production des hormones oestrogènes. Les oestrogènes permettent l’épaississement de la paroi utérine, et ultérieurement les menstruations si l’ovule n’a pas été fécondé par un spermatozoïde. En quelque sorte, le corps de ces jeunes femmes se protège naturellement et signale que leur forme physique est inadéquate pour soutenir une grossesse.
  
  Si leurs caractères sexuels secondaires sont présents (apparition des seins, pilosité pubienne et des aisselles), il n'y a pas d’inquiétude à avoir avant l'âge de 16 ou 17 ans. Si les signes de maturation sexuelle sont toujours absents à l'âge de 14 ans, il faut suspecter un problème chromosomique (un seul chromosome sexuel X au lieu de 2, une maladie que l’on nomme le syndrome de Turner), un problème de développement de l’appareil génital ou un problème hormonal.
• L'allaitement. Souvent, les femmes qui allaitent n’ont pas de menstruations. Cependant, il faut noter qu’elles peuvent quand même avoir une ovulation durant cette période, et donc une nouvelle grossesse. L'allaitement suspend l'ovulation et protège contre une grossesse (à 99 %) seulement si :
  - le bébé prend exclusivement le sein;
  - le bébé a moins de 6 mois.
• L’arrivée de la ménopause. La ménopause est l’arrêt naturel des cycles menstruels survenant chez les femmes âgées de 45 ans à 55 ans. La production d’oestrogènes diminue peu à peu, ce qui fait que les menstruations deviennent irrégulières, puis disparaissent complètement. Il peut se produire des ovulations de façon sporadique durant les 2 ans qui suivent l’arrêt des menstruations.
• La prise d'une contraception hormonale. Les règles qui surviennent entre 2 plaquettes de pilules ne sont pas des règles liées à un cycle ovulatoire, mais des saignements de privation à l'arrêt des comprimés. Certaines de ces pilules diminuent les saignements qui, parfois, au bout de quelques mois ou quelques années de prise, peuvent ne plus se produire. Le dispositif intra-utérin (stérilet) hormonal Mirena®, le Dépo-Provera® injectable, la pilule contraceptive en continu, les implants Norplant et Implanon peuvent entraîner une aménorrhée. Elle n'a pas de gravité et témoigne de l'efficacité contraceptive : l'utilisatrice se trouve souvent en état hormonal de grossesse, et n'ovule pas. Elle n'a donc pas de cycle, ni de règles.
• L’arrêt de la prise d’un moyen contraceptif (pilules anticonceptionnelles, Dépo-Provera®, stérilet hormonal Mirena®) au bout de plusieurs mois ou années d'utilisation. Il est possible qu’un délai de quelques mois soit nécessaire avant que le cycle normal d’ovulation et de menstruation se rétablisse. On l’appelle aménorrhée post-contraceptive. En effet, les méthodes de contraception hormonale reproduisent l'état hormonal de la grossesse, et peuvent donc suspendre les règles. Celles-ci peuvent donc mettre un certain temps à revenir après l'arrêt de la méthode, comme après une grossesse. C'est particulièrement le cas chez les femmes qui présentaient un cycle très long (plus de 35 jours) et imprévisible avant de prendre le moyen contraceptif. L'aménorrhée post-contraceptive n'est pas problématique et ne compromet pas la fécondité ultérieure. Les femmes qui découvrent qu’elles ont des problèmes de fécondité après contraception les avaient déjà auparavant, mais du fait de leur contraception, elles n'avaient pas testé leur fécondité.
• La pratique d’une discipline ou d’un sport exigeant comme le marathon, le culturisme, la gymnastique ou le ballet professionnel. L’aménorrhée de la sportive serait attribuable à l’insuffisance de tissus gras ainsi qu’au stress auquel le corps est soumis. On observe un manque d’oestrogènes chez ces femmes. Il peut aussi s’agir pour le corps de ne pas gaspiller inutilement de l’énergie puisqu’il subit souvent une diète pauvre en calories. L’aménorrhée est de 4 à 20 fois plus fréquente parmi les athlètes que dans la population générale.
• Un stress ou un choc psychologique. L'aménorrhée dite psychogène résulte d'un stress psychologique (décès dans la famille, divorce, perte d’emploi) ou de tout autre type de stress important (un voyage, des changements importants dans le mode de vie, etc.). Ces états peuvent nuire temporairement au fonctionnement de l’hypothalamus et provoquer un arrêt des menstruations aussi longtemps que la source de stress persiste.
• Une perte de poids rapide ou un comportement alimentaire pathologique. Un poids corporel trop faible peut conduire à une baisse de la production d’oestrogènes et à un arrêt des menstruations. Chez la majorité des femmes qui souffrent d’anorexie ou de boulimie, les menstruations s’arrêtent.
• Une sécrétion excessive de prolactine par l’hypophyse. La prolactine est une hormone qui favorise la croissance de la glande mammaire et la lactation. Un excès de sécrétion de prolactine par l’hypophyse peut être causé par une petite tumeur (qui est toujours bénigne) ou par certains médicaments (antidépresseurs, en particulier). Dans ce dernier cas, son traitement est simple : les règles réapparaissent quelques semaines après l'arrêt du médicament.
• L’obésité ou le surplus de poids.
• La prise de certains médicaments comme des corticoïdes oraux, des antidépresseurs, des antipsychotiques ou de la chimiothérapie. La toxicomanie peut aussi causer l’aménorrhée.
• Les cicatrices utérines. À la suite d'une intervention pour traiter des fibromes utérins, d’une résection de l'endomètre ou parfois d'une césarienne, il peut y avoir une diminution importante des règles, voire une aménorrhée passagère ou durable.

Les causes suivantes sont beaucoup moins fréquentes.

• Une anomalie de développement des organes sexuels d'origine non génétique. Le syndrome d'insensibilité aux androgènes est la présence, chez un sujet XY (génétiquement masculin), d'organes sexuels d'aspect féminin par absence de sensibilité des cellules aux hormones masculines. Ces personnes intersexuées ayant un aspect féminin consultent à la puberté pour une aménorrhée primaire. L'examen clinique et échographique permet le diagnostic : elles n'ont pas d'utérus, et leurs glandes sexuelles (testicules) sont situées dans l'abdomen.
• Des maladies chroniques ou endocriniennes. Une tumeur de l'ovaire, un syndrome des ovaires polykystiques, l’hyperthyroïdie, l'hypothyroïdie, etc. Les maladies chroniques qui s'accompagnent d'une perte de poids importante (tuberculose, cancer, polyarthrite rhumatoïde ou autre maladie inflammatoire systémique, etc.).
• Des traitements médicaux. Par exemple, l'ablation chirurgicale de l'utérus ou des ovaires; la chimiothérapie et la radiothérapie des cancers.
• Une anomalie anatomique des organes sexuels. Si l'hymen n’est pas perforé (imperforation), cela peut s'accompagner d'une aménorrhée douloureuse chez la jeune fille pubère : les premières règles restent emprisonnées dans la cavité vaginale.

Évolution et complications possibles

La durée de l’aménorrhéedépend de la cause sous-jacente. Dans la majorité des cas, l’aménorrhée est réversible et se soigne facilement (à l’exception, bien sûr, de l’aménorrhée liée à des anomalies génétiques, à des malformations non opérables, à la ménopause ou à l’ablation de l’utérus et des ovaires). Cependant, lorsqu'une aménorrhée de longue date n’est pas traitée, la cause peut finir par atteindre les mécanismes de la reproduction.

Par ailleurs, l’aménorrhée associée à un manque d’oestrogènes (l’aménorrhée causée par des sports exigeants ou un trouble de l’alimentation) rend plus à risque d'ostéoporose à long terme – donc de fractures, d’instabilité des vertèbres et de lordose - puisque les oestrogènes jouent un rôle essentiel pour préserver la structure osseuse. Il est maintenant bien connu que les femmes athlètes qui souffrent d’aménorrhée ont une densité osseuse plus faible que la normale, ce qui explique qu’elles soient plus sujettes aux fractures. Si la pratique modérée d’exercice aide à prévenir l’ostéoporose, l’excès d’exercice, quant à lui, a plutôt l’effet inverse s’il n’est pas équilibré par un apport calorique supérieur.

Symptômes de l’aménorrhée, personnes et facteurs de risque

Symptômes

Chez une femme n’ayant jamais été menstruée

• Aucune menstruation à l’âge de 14 ans et absence de développement des caractères sexuels secondaires.
• Aucune menstruation à l’âge de 16 ans malgré la présence de développement des caractères sexuels secondaires.

Chez une femme ayant déjà été menstruée

• Absence de menstruations sur une période équivalant à au moins 3 intervalles de cycles menstruels antérieurs ou 6 mois sans menstruations.

Personnes à risque

Toutes les femmes sont susceptibles d’être en aménorrhée à un moment de leur vie. Voir la liste des causes ci-dessus.

Facteurs de risque

Voici les plus fréquents.

• Une perte de poids importante.
• Un stress prolongé.
• La pratique intensive d’une activité sportive.
• Une alimentation déficiente.

La prévention de l’aménorrhée

Mesures préventives de base

Avoir une alimentation équilibrée et un poids santé. Il faut s'assurer que l’alimentation apporte suffisamment de calories pour maintenir un poids santé – mais pas trop, puisque l'obésité contribue aussi à l'aménorrhée. L’objectif est de maintenir un pourcentage de graisses corporelles suffisant. Un minimum de graisses corporelles est en effet nécessaire pour stocker les oestrogènes. Apprendre à gérer le stress. Les contraintes, les tensions émotives, le désir de réussite demandent une grande capacité d’adaptation. Ils constituent des stress fréquents pour plusieurs femmes, que ce soit dans les sphères de vie privée, professionnelle ou sportive. Si ce stress se prolonge, le corps ne peut récupérer et cela peut conduire à un dérèglement physiologique, notamment hormonal. Ainsi, le stress prolongé peut entraîner de l’aménorrhée et un arrêt des ovulations Consulter notre dossier Le stress et l’anxiété pour connaître différents moyens de mieux résister au stress. Pour les athlètes : s’entourer d’une équipe pluridisciplinaire. L’intensité des efforts doit être adaptée à l’athlète, selon son âge et ses capacités physiques. De plus, l’apport nutritionnel doit être optimal. D’après l’auteur d’une étude, les 3 problèmes de santé les plus fréquents chez les femmes athlètes - soit l’ostéoporose, l’aménorrhée et les troubles de l’alimentation - seraient tout à fait évitables si les femmes étaient suivies par une équipe pluridisciplinaire de thérapeutes (entraîneur, nutritionniste, psychologue sportif, etc.), surtout lorsqu’elles sont en période de croissance.

Traitements médicaux de l’aménorrhée

Dans la majorité des cas, aucun traitement médical n'est nécessaire. Avant de prescrire un traitement, il est impératif de trouver la cause de l’aménorrhée, de traiter la maladie sous-jacente s’il y a lieu et d’obtenir un soutien psychologique en cas de besoin. Le dosage des hormones sexuelles est parfois suggéré si le médecin soupçonne une maladie endocrinienne.

L’application des mesures préventives mentionnées précédemment permet le retour des menstruations chez plusieurs femmes :

- alimentation saine;
- maintien du poids santé;
- gestion du stress;
- modération dans la pratique d’exercices physiques.

Bon à savoir Très souvent, les causes d'aménorrhée sont sans gravité et guérissables. Il est tout de même important de les diagnostiquer au plus tôt, afin d'éviter d’éventuelles conséquences sur la fécondité et la santé des os. Aucun traitement ne fait revenir les règles à lui tout seul. Pour faire cesser une aménorrhée, il faut d'abord en découvrir la cause, puis traiter celle-ci.

Médication

Traitements hormonaux

Dans le cas d’un dysfonctionnement des ovaires chez une jeune femme, un traitement hormonal sera suggéré afin que survienne le développement des caractères sexuels et la fertilité, et pour prévenir l’ostéoporose à long terme.

Pour les femmes qui ont subi très tôt (avant l'âge présumé de leur ménopause) une ablation chirurgicale de l’utérus et des ovaires, une hormonothérapie de substitution comprenant oestrogènes ET progestatifs peut être proposée afin de prévenir l’ostéoporose et d’autres conséquences attribuables à l’abaissement des taux d'hormones circulantes. Ce traitement peut être interrompu autour de 55 ans.
Attention : ce traitement ne peut pas être prescrit à des femmes ayant subi une ablation de l'utérus ou des ovaires pour cancer hormonodépendant. Il ne peut pas être prescrit non plus aux femmes ayant subi une castration ovarienne par radiothérapie ou chimiothérapie pour cancer du sein.

En dehors de ces situations, aucun traitement hormonal n’est efficace pour provoquer le retour des règles.

Par ailleurs, les traitements de régularisation du cycle (par exemple, la prise d’un progestatif de synthèse en deuxième partie de cycle pour les femmes ayant des règles irrégulières qui souhaiteraient un cycle régulier pour concevoir) ne reposent sur aucune base scientifique. Ils peuvent même contribuer à accentuer les troubles du cycle menstruel en compromettant la survenue spontanée des ovulations. Ce n’est pas la régularité du cycle qui compte, mais le respect du cycle tel qu’il est chez une femme donnée.

Traitement non hormonal

Quand l'aménorrhée est due à une sécrétion de prolactine élevée liée à une tumeur bénigne de l'hypophyse, la bromocriptine (Parlodel®) est un médicament très efficace qui diminue les taux de prolactine et permet le retour des règles. C'est ce même traitement que l'on donne, juste après leur accouchement, aux femmes qui ne désirent pas allaiter.

Psychothérapie

Si l'aménorrhée est accompagnée d'un trouble psychologique, il est possible que le médecin propose une psychothérapie. L'usage parallèle des traitements hormonaux peut être discuté, en fonction de l'âge de la femme, de la durée de l'aménorrhée et des effets indésirables de la carence hormonale (si elle existe). Toutefois, les psychotropes doivent être évités, car ils peuvent entraîner une aménorrhée.

Une aménorrhée associée à une anorexie nécessite impérativement un suivi par une équipe pluridisciplinaire incluant nutritionniste, psychothérapeute, psychiatre, etc. L’anorexie touche souvent des adolescentes ou de jeunes femmes.

En cas de traumatisme psychologique important (viol, perte d'un être cher, accident, etc.) ou de conflits personnels (divorce, difficultés financières, etc.), une aménorrhée de plusieurs mois, voire plusieurs années, peut s'installer, en particulier chez une femme dont l'équilibre psychique était déjà fragile. Le meilleur traitement consiste alors à consulter un psychothérapeute.

Traitement chirurgical

Si l'aménorrhée est causée par une malformation de l’appareil reproducteur, une chirurgie peut parfois être entreprise (en cas d’imperforation de l'hymen par exemple). Mais si la malformation est trop importante (syndrome de Turner ou insensibilité aux androgènes), la chirurgie aura seulement une fonction cosmétique et de confort en modifiant l'aspect et la fonctionnalité des organes sexuels non développés, mais ne fera pas revenir les règles.

Les approches complémentaires de l'aménorrhée

Mise en garde. Il est important d’écarter la possibilité qu’il y ait une grossesse. En l’absence de grossesse, il faut consulter un médecin afin de trouver la cause de l’aménorrhée. Plusieurs interventions visant à provoquer le retour des règles sont déconseillées en cas de grossesse. L’autotraitement est déconseillé.

Les plantes traditionnellement utilisées par les femmes sont reconnues pour avoir un effet régulateur sur le cycle menstruel, après plusieurs semaines de traitement. Cependant, très peu d’études cliniques ont évalué leur efficacité.

 Gattilier (Vitex agnus castus). La Commission E reconnaît l'usage du fruit du gattilier pour traiter les irrégularités du cycle menstruel. D’après la Commission E, des études in vitro et sur des animaux indiquent que les composés du gattilier réduisent la production de prolactinepar l’hypophyse. Or, un excès de prolactine peut conduire à l’aménorrhée. Un seul essai clinique préliminaire a été rapporté. Lors de cet essai d'une durée de 6 mois, des chercheurs ont donné 40 gouttes d'extrait de gattilier par jour à 20 femmes souffrant d'aménorrhée. À la fin de l'étude, 10 des 15 femmes ayant poursuivi le traitement jusqu'au bout étaient de nouveau menstruées.
Contre-indications
- Ne pas utiliser durant la grossesse.
- Ne pas utiliser en même temps qu’une contraception orale.

 Angélique chinoise (Angelica sp). En Asie, l’angélique chinoise (Angelica sinensis) est considérée comme le remède clé permettant d’assurer le bon fonctionnement de l'appareil reproducteur féminin. Elle est utilisée tant pour soigner la dysménorrhée, l’aménorrhée et la ménorragie que les symptômes de la ménopause.
Contre-indications
- L'angélique chinoise est déconseillée aux femmes enceintes durant le 1^er trimestre et à celles qui allaitent.

 Grande camomille (Tanacetum parthenium). Les feuilles de la grande camomille ont été utilisées traditionnellement pour traiter l’aménorrhée. Cet usage n’a pas été validé par des études cliniques.
Contre-indication
Les femmes enceintes ne doivent pas en consommer.